Но если одышка проявляется в покое или когда нагрузка минимальна, а обострения основного заболевания нет, то это один из показателей того, что пришло время обратиться за паллиативной помощью. Разберемся, какие бывают виды дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность бывает не только при заболеваниях легких. Она может возникнуть на фоне нейромышечных болезней, при сердечных патологиях. Врачи паллиативной помощи довольно-таки часто имеют дело с такими пациентами.
Виды хронической дыхательной недостаточности различаются по локализации поражения, патогенезу, степени тяжести. Степень тяжести бывает первая, вторая и третья. Патогенез: гипоксемия и гиперкапния. На локализации поражения следует остановиться подробней.
Если в стволе головного мозга проявляется ДН, она называется центральной. Во время оказания паллиативной помощи ее возникновение обусловлено применением бензодиазепинов и опиатов. Причиной также становятся повреждения, проявившиеся после травм или инсультов, из-за опухоли головного мозга.
Как диагностировать
Большая часть паллиативных пациентов имеет выписки из стационаров с указанием диагноза. Осложнения после инсульта, опухоль головного мозга очень часто вызывают центральную дыхательную недостаточность. Если произошла передозировка морфина, который воздействует именно на дыхательный центр, тоже может проявиться ЦДН. Здесь важно избавиться от причины, по которой дыхательный центр перестает правильно работать. Но сделать это возможно не всегда — передозировку опиатами можно исключить, но последствия инсультов и неоперабельные опухоли никуда не денутся.
Тут возникает вопрос — зачем определять тип ДН, если пациенту с паллиативным диагнозом показана только симптоматическая терапия из-за его тяжелого состояния? Это делается для информирования родных о причинах ухудшения самочувствия близкого человека с приведением веских аргументов, почему показан именно этот вид помощи, а не какой-нибудь другой.
Дыхательные проблемы других типов
Если легкие подвергаются сдавливанию снаружи из-за пареза кишечника, асцита напряженного типа, опухоли, то возникает торако-диафрагмальная ДН из-за ателектазирования альвеол и невозможности их полного расправления.
Нейромышечная ДН проявляется в случае прерывания путей, связывающих диафрагму и межреберные мышцы с дыхательным центром. Этот вид представляет собой осложнение следующих тяжелых заболеваний — БАС, СМА, миадистрофии, миопатии, миастении. ДН в этом случае только прогрессирует и имеет необратимые последствия.
Если пациент страдает от торако-диафрагмальной ДН, то не стоит сразу торопиться назначать морфин. Есть вероятность, что она окажется обратимой. Если у больного асцит, то ДН после проведения хирургической процедуры лапароцентеза может перестать прогрессировать и пройти совсем.
Бронхо-легочная ДН делится на три типа: перфузионная, рестриктивная или обструктивная.
Перфузионная
Если по разветвлениям легочной артерии крови начинает поступать меньше, это приводит к расширению так называемого мертвого физиологического пространства. Это и есть перфузионная ДН. Площадь газообмена становится меньше, что вызывает гиперкапнию и гипоксемию. Самая частая причина — тромбоэмболия легочной артерии, ДН этого типа является ее осложнением. Паллиативные пациенты часто находятся в состоянии иммобилизации, именно неподвижность приводит к осложнению в виде ДН, несмотря на прием антикоагулянтов. Понять, что у пациента возникли нарушения, можно по появлению одышки и снижению давления при отсутствии причин другого типа. Если сразу заметить это состояние, то оказанная своевременная помощь поможет стабилизировать состояние.
Рестриктивная
Проявляется из-за нарушения диффузии газов через альвеолярно-каппилярную мембрану. Это становится причиной гипоксемии. Непосредственной причиной возникновения рестриктивной ДН может быть фиброз легких, склеродермия, пневмокониоз. Легочная ткань утрачивает способность к нормальной растяжимости, происходит утолщение альвеолярно-каппилярной мембраны. Еще несколько причин — пневмония, воспаление альвеол, гидроторакс, экссудативный плеврит.
Обструктивная
Проявляется при обструкции дыхательных путей. Вентиляция дыхательной системы неравномерная, сопротивление дыхательных путей становится больше. Кровь шунтируется, дыхание начинает быть учащенным, чтобы поступление в кровь кислорода увеличилось. Это самый частый вид ДН, который наблюдают паллиативные врачи. Поводом для обструктивной недостаточности становятся проблемы с бронхами:
- воспаление бронхиол;
- эндобронхиальная опухоль;
- сдавливание бронхов снаружи, например, опухолью;
- при наличии рубцовой деформации бронха происходит его сужение;
- на бронхах появляется вязкая слизь с кровью, слизистая и гнойная мокрота с бронхиальными эпителиальными клетками;
- сужение просвета бронхиол из-за астматического бронхита, бронхиальной астмы;
- сужение просвета из-за отеков, за счет чего стенки бронхов утолщаются.
Терапия становится эффективной только тогда, когда есть понимание, с какого вида дыхательной недостаточности врач имеет дело. К примеру, применение пятилитрового концентратора при фиброзе будет неэффективным, так как альвеолярно-капилярная мембрана нарушена. В этом случае подойдет десятилитровый кислородный концентратор.
Патогенез
Существует два вида такой ДН. Очень важно понимать различие между ними, так как терапия и облегчение состояния будут различны.
Если механический аппарат вентиляции дыхательных путей поврежден, то тогда разовьется гиперкапническая ДН с гиперкапнией и гипервентиляцией. Чтобы правильно диагностировать патологию, необходимо определить степень давления углекислоты в крови артерий.
Когда повреждена паренхима легких и наблюдается нарушение газообмена в основном в области перехода от альвеол к артериям, тогда проявляется ДН гипоксемического типа. Эта разновидность выражена гипоксемией. Если возможности определить состав газов в крови нет, то следует произвести измерение сатурации, которая будет неуклонно снижаться.
Это разные типы дыхательной недостаточности как по патогенезу, так и по способам лечения. Если выявлена первая форма, то содержание кислорода в крови соответствует норме, тогда как показатель наличия углекислоты значительно превышен. В этом случае требуется снижение содержания углекислого газа, можно использовать неинвазивную вентиляцию легких. Когда обследование показало, что возникла вторая форма, то есть в крови понизился уровень содержания кислорода, следует воспользоваться кислородным концентратором для улучшения оксигенации.
Чтобы определить степень тяжести патологии, необходимо измерить сатурацию, определить количество кислорода в крови артерий, выявить показатель наличия углекислого газа по отношению к норме. Паллиативный врач должен обладать знаниями о том, как быстро определить разновидность заболевания по степени его тяжести. Это поможет понять, насколько экстренная помощь требуется пациенту. Квалифицированная медицинская поддержка должна быть оказана как можно быстрее. Помимо этого, врач понятным языком должен объяснить родственникам больного его состояние, и какая помощь в дальнейшем может от них потребоваться.
Анонимный опрос